<보고서 양식-배아생성의료기관>

2020년도 배아생성의료기관

배아 보관․제공 현황 보고서

2021.   .   .

제   호   기 관 명(병원명)

1. 당해연도 배아생성․보관 실적

지정번호														기관명
보고대상기간									2020년 1월 1일 ~ 2020년 12월 31일
배아 생성․보관 실적 대장①
전년 이월량			연간 난자 채취수								해동 난자수					연간실적 배아수②
			환자수		건수			채취량			건수		해동량			배아 생성량 (A)			임신 이용량 (B)				폐기량(C)			연구 제공량(D)		신규 보관량
																												총량 (E)	연구목적 (E2)
전년 이월된 냉동보관배아③											이관한 배아수④		이관 받은 배아수⑤													폐기된 배아수⑥		보관 배아수⑦
임신 이용량 (F)	폐기량 (G)			연구 제공량 (H)			계속 보관량				이관량		이관 받은량 (K)		임신 이용량 (L)			폐기량 (M)			연구제공량 (N)			보관량
							총량 (I)			연구목적 (I2)	총량 (J)	연구목적 (J2)												총량 (O)	연구목적 (O2)	총 폐기량(P) (C+G+M)		총량 (Q=E+I+O-J)	연구목적 (Q2)
※ 작성방법 ① “배아 생성․보관 실적대장”은 보고대상 기간(1년)내에 기관에서 발생한 배아의 이용, 폐기, 보관, 이관 등에 대한 사항임 - “전년 이월량”은 2019.12.31.일 기준 총 냉동보관배아의 수 - “연간 난자 채취수”는 보고대상 기간 내에 기관에서 채취한 난자의 수(미성숙난자 포함, 배아생성에 사용되지 않은 난자개수 포함)와 환자수, 채취 건수를 표기 - “해동난자수“는 전년도까지 보관된 냉동난자 중 해동된 총 난자의 수 - 동일한 환자 및 대상자가 다수의 시술을 한 경우 환자 수는 1명, 횟수는 해당 수로 기재 ② 연간실적 배아수 - “배아생성량(A)”은 1년간 해당의료기관에서 생성된 배아의 수, A=B+C+D+E * 해동난자를 이용한 배아생성량도 포함 - “임신이용량(B)”은 “배아생성량”중 임신목적으로 시술에 이용된 배아의 수 - “폐기량(C)”은 “배아생성량(A)”중 배아의 상태가 이식에 적합하지 않거나(해동시 이식에 적합하지 않아 폐기한 배아 포함), 동의권자가 보관을 원하지 않아 폐기된 배아의 수 - “연구 제공량(D)”은 해당년도에 생성된 배아 중 동의권자가 연구에 동의한 배아로 보존기간이 지나 연내 배아연구기관에 연구용으로 제공된 잔여배아의 수 - “신규보관량 총량(E)”은 “배아생성량(A)”중 2020.12.31.일 현재 냉동보관 되어 있는 배아의 수 - “신규보관량 중 연구목적(E2)”은 “배아생성량(A)”중에서 2020.12.31일 현재 기준으로 냉동보관 되어 있는 배아 중 연구목적 제공의사가 표시된 배아의 수 ③ 전년 이월된 냉동보관배아수 - “임신 이용량(F)”은 냉동보관배아 중 해동하여 임신의 목적으로 이용한 배아의 수 - “폐기량(G)”은 보존기간이 도래하거나 동의권자가 보관을 원하지 않아 폐기한 배아의 수(해동시 적합하지 않아 폐기한 배아 포함) - “연구 제공량(H)”은 동의권자가 정한 보존기간이 지나 연구에 동의한 배아로 연내 배아연구기관 에 연구용으로 제공된 잔여배아 수 - “계속보관량 총량(I)”은 “전년이월량”중 임신이용, 폐기, 연구제공외에 남은 잔여 냉동보관하는 배 아의 수, I = “전년이월량"-(F+G+H) - “계속보관량 연구목적(I2)”은 “전년이월량”중 임신이용, 폐기, 연구제공 외에 남은 잔여 냉동 보관 하는 배아 중 연구목적 제공 의사가 표시된 배아의 수 ④ 이관한 배아수 - “이관량 총량(J)”은 해당 기관에서 생성한 배아 중 타 기관에 이관한 배아의 수 - “이관량 중 연구목적(J2)”은 해당 기관에서 생성한 배아 중 타 기관에 이관한 배아 중 연구목적 제 공 의사가 표시된 배아의 수 ⑤ 이관 받은 배아수 - “이관 받은량(K)”은 타 기관으로부터 이관 받은 배아의 수 - “임신 이용량(L)”은 이관 받은 배아 중 임신목적으로 시술에 이용된 배아의 수 - “폐기량(M)”은 이관 받은 배아 중 폐기된 배아의 수 - “연구 제공량(N)”은 이관받은 배아 중 연구에 동의한 배아로 동의권자가 정한 보존기간이 지나 연 내 배아연구기관에 연구용으로 제공된 잔여배아 수 - “보관량 총량(O)”은 이관 받은 배아 중 임신에 이용하거나 폐기 후 계속 냉동보관 되어있는 배 아의 수, O=K-(L+M+N) - “보관량 연구목적(O2)”은 이관 받은 배아 중 임신에 이용하거나 폐기 후 계속 냉동 보관되어있 는 배아 중 연구목적 제공 의사가 표시된 배아의 수 ⑥ 폐기된 배아수 - “총량(P)”은 연간실적의 “폐기량(C)”, 장기보관 “폐기량(G)”, 이관 배아 중 폐기된 배아(M)의 수의 합 ⑦ 보관 배아수 - “총량(Q)”은 2020.12.31일 현재 냉동보관 되어 있는 배아의 수, Q=E+I+O-J 연간실적의 “신규보관량(E)”+ 냉동보관배아 중 “계속보관량(I)”+이관 배아수 중 "보관량(O)"- 이관한 배아수 중 “이관량(J)” - “연구목적(Q2)”은 2020.12.31일 현재 냉동보관 되어 있는 배아 중 연구목적 제공의사가 표시된 배아의 수
잔여배아 제공 실적대장
일련 번호		제공일자				제공대상기관											배아연구 승인번호①					제공량②					제공 잔여배아 관리번호③
※ 작성방법 ① “배아연구승인번호”는 잔여배아를 제공받는 기관이 제출한 연구계획서의 승인번호를 기재 ② “제공량”은 배아연구를 위해 해당 기관에 제공한 잔여배아의 총 수 ③ “제공 잔여배아 관리번호”는 제공한 잔여배아 각각의 관리번호

2. 생식세포 보관 현황 (서식변경 하지 마세요!)

(2020. 12. 31.)

구 분		전년도 이월량 (A)	당해연도 신규 채취량 (B)	이관량		이용량							폐기량			제공량	보관량
				이관 받은량 (C)	이관한 량 (D)	이월량 중 이용량(E)			신규채취량 중 이용량(F)		이관받은량 중 이용량(G)		이월량 중 폐기량 (H)	신규채취량 중 폐기량 (I)	이관량 중 폐기량 (J)	연구 제공량 (K)	총 보관량 (L)	연구 목적 (L2)
						일부이용 (e1)		전부이용 (e2)	일부이용 (f1)	전부이용 (f2)	일부이용 (g1)	전부이용 (g2)
난자	환자수(명)
	개수 (개)
정자	환자수(명) (M)
	수량 (N) 단위 :
난소 조직	환자수(명)
	개수 (개)
정소 조직	환자수(명)
	수량 (N) 단위 :

※ 작성방법

- 정자와 정소조직 이용량은 일부이용/전부이용을 구분하여 작성할 것(난자와 난소조직은 해당사항 없음)

(A) 전년도 이월량 : 2019.12.31. 기준 총 보관량

(B) 당해연도 신규채취량 : 당해연도(2020.1.1. ~ 12.31.)에 신규로 채취하여 보관한 량

(C) 이관받은 량 : 당해연도에 타기관에서 이관받은 생식세포 수량

(D) 이관한 량 : 당해연도에 타기관으로 이관한 생식세포 수량

(E) 이월량 중 이용량 : 전년도 이월량(A) 중 당해연도에 이용한 량

(F) 신규채취량 중 이용량 : 당해연도 채취량(B) 중 당해연도에 이용한 량

(G) 이관받은량 중 이용량 : 당해연도에 타기관에서 이관 받은량(C) 중 당해연도 이용한 량

(H) 당해연도에 이월량 중 이용하지 않거나 보존기간이 도래하여 폐기한 수량

(I) 당해연도 신규보관량 중 이용하지 않거나 보존기간이 도래하여 폐기한 수량

(J) 당해연도에 이관 받은량 중 이용하지 않거나 보존기간이 도래하여 폐기한 수량

(K) 당해연도에 연구목적으로 제공된 생식세포 수량

(L) 총보관량 : 2020.12.31 현재 총 보관량. L= (A+B+C)-(D+E+F+G)-(H+I+J)-K

- 정자와 정소조직의 환자 수는 (A+B+C)-(D+e2+f2+g2)-(H+I+J)

(L2) 총보관량 중 동의권자가 연구목적으로 제공의사를 표기한 수

(M) 환자수(명) : 정자를 보관한 사람 수. 한 사람이 여러 번 정자를 보관하였을 경우 한 명으로 계산

(N) 정자 및 정소조직 수량 : vials or straw 단위로 표시

□ 잔여생식세포 제공 실적

잔여생식세포 제공실적 대장
생식세포 종류	일련번호	제공일자	제공대상기관	연구 승인번호①	제공량②	제공 잔여생식세포 관리번호③
잔여난자
잔여정자
※ 작성방법 ① “연구승인번호”는 제공을 신청한 연구기관에서 제출한 연구에 대한 승인번호로 체세포복제배아 등 연구 또는 인체유래물연구와 같이 해당 생식세포를 이용하려는 연구계획서의 승인번호를 기재 ② “제공량”은 체세포복제배아등 연구를 위해 해당 기관에 제공한 수량으로 잔여 난자는 총 수를 잔여 정자는 제공단위(vials or strws 등)와 단위 수량을 기재 ③ “제공 잔여생식세포 관리번호”는 제공한 잔여 난자 또는 잔여 정자 각각의 관리번호를 기재

□ 장래 임신 목적으로의 생식세포 보존 및 이용 현황

항목		2020년 보존량		2020년 이용량		2019년 이용량		2018년 이용량		2017년 이용량		2016년 이전 이용량
		대상자 수 (명)	보존량 (개)	대상자 수 (명)	이용량 (개)	대상자 수 (명)	이용량 (개)	대상자 수 (명)	이용량 (개)	대상자 수 (명)	이용량 (개)	대상자 수 (명)	이용량 (개)
Oocyte cryopreservation	항암치료 등 의료적 목적
	비의료적인 가임력 보존 목적(social banking)
	타인의 임신을 위한 기증 목적
	자신의 임신목적으로 보관 후 타인의 임신을 위한 기증목적으로 변경된 경우
Ovarian tissue cryopreservation	항암치료 등 의료적 목적
	비의료적인 가임력 보존 목적(social banking)
	타인의 임신을 위한 기증 목적
	자신의 임신목적으로 보관 후 타인의 임신을 위한 기증목적으로 변경된 경우
Sperm storage (단위 : )	항암치료 등 의료적 목적
	비의료적인 가임력 보존 목적(social banking)
	타인의 임신을 위한 기증 목적
	자신의 임신목적으로 보관 후 타인의 임신을 위한 기증목적으로 변경된 경우
Sperm within testicular tissue storage (단위 : )	항암치료 등 의료적 목적
	비의료적인 가임력 보존 목적(social banking)
	타인의 임신을 위한 기증 목적
	자신의 임신목적으로 보관 후 타인의 임신을 위한 기증목적으로 변경된 경우

※ 2020년 보존량: 2020년에 동결보존된 것으로, 2020.12.31 기준 보존 중인 보존량(대상자 수의 경우 당해연도 시술 대상자 모두 기재)

※ 이용량: 해당연도 1.1~12.31 동안 장래 임신목적 이용량

3. 보조생식술 관련 시술 실적

□ 시술종류

항목		시술가능 여부(O, X)	환자수(명)	2020년 시술 건수
Conventional (or Standard) IVF	(no ICSI) with partner oocytes and partner sperm
	with donor oocyte
	with donor sperm
	with donor oocyte and donor sperm
	to single parent*
	to surrogate
ICSI	with partner oocytes and partner sperm
	with donor oocyte
	with donor sperm
	with donor oocyte and donor sperm
	to single parent*
	to surrogate
ZIFT	with partner oocytes and partner sperm
	with donor oocyte
	with donor sperm
	with donor oocyte and donor sperm
	to single parent*
	to surrogate
GIFT	with partner oocyte and partner sperm
	with donor oocyte
	with donor sperm
	with donor oocyte and donor sperm
	to single parent*
	to surrogate
Natural cycle IVF	with partner sperm
	with donor sperm
	to single parent*
	to surrogate
Cryopreserved(or Frozen - Thawed) ET	with partner oocyte, sperm
	with donor oocyte
	with donor sperm
	with donor oocyte and donor sperm
	to single parent*			`
	to surrogate
IUI	AIH
	AID
	to single parent*
	to surrogate
PGD(preimplantation genetic diagnosis) -2019년**
PGD(preimplantation genetic diagnosis) -2020년
Oocyte cryopreservation
Ovarian tissue cryopreservation
Sperm storage
Sperm within testicular tissue storage

* 사실혼 관계를 제외한 비혼여성에 대한 시술

** 2019년 PGD 현황조사가 누락되어 추가

4. 2020년도 난자 기증자 현황 보고

연번	기증자 성 명	생년월일	난자 채취일	실비 지급액	난자채취 이력조회여부	건강검진 수행여부	수증자 성명	수증자와의 관계
1
2
3
4
5
6

※ 2020.1.1.부터 2020.12.31.까지 난자기증을 위한 난자 채취 현황 보고

- 2020년 이전 난자채취현황 보고를 누락한 경우도 기입할 것

※ 칸이 부족할 경우 칸을 추가하여 작성

※ 난자채취이력조회 여부 및 건강검진 수행 여부는 O, X로 표시할 것

5. 2019년도 배아현황 보고 자료 제출 후 변동 사항 및 사유

□ 변동 사항 및 사유

(2020. 12. 31.)

항목	내용	보고내요		사유 (단순실수, 누락, 계산착오 등)
		2019년 보고 원안	변동 내용
1(예)	임신이용량(B)	250	260	누락5, 계산착오5
2(예)	Standard IVF with donor eggs	30	31	누락

※ 기 보고된 자료(2019.1.1.~12.31.) 중 변경사항이 있는 경우 작성

※ 보고내용의 변동은 추후 재변경 되지 않도록 유의하여 작성하여주시기 바랍니다

6. 생식세포 및 배아 보존비용(건보 미적용)

(2020. 12. 31.)

항목		난임시술 후 임신목적	항암치료 등 의료목적	비의료적인 가임력보존목적	비고
동결비용(원)	난자	200,000(예)	200,000(예)	200,000(예)
	정자
	배아
초기 보관기간 단위(년)	난자	3(예)	3(예)	3(예)
	정자
	배아
년간 보관 비용(원)	난자	100,000(예)	100,000(예)	100,000(예)
	정자
	배아
추가 보존 연장 시 보관기간 단위(년)	난자	1(예)	1(예)	1(예)
	정자
	배아
연장 보관 시 비용(원)	난자	100,000(예)	100,000(예)	100,000(예)
	정자
	배아

※ 제공하는 서비스 중 목적별 금액 차이가 없을 경우, 같은 금액을 중복 기재(제공안할 경우 미기재)

※ 보고내용의 변동은 추후 재변경 되지 않도록 유의하여 작성하여주시기 바랍니다

7. 기타

□ 당해연도 잔여배아 보존기간 연장 건수(항암치료) :  총   건

□ 당해연도 잔여배아 보존기간 연장 기관위원회 심의 건수(그외) : 총   건

담당자(작성자) :                                                 (작성일자 : 2021.   .    )

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